仮入居申込書(仮契約申込書) - 夢花(ゆめはな) サービス付き高齢者向け住宅

【ご注意】

仮入居申込書(仮契約申込書)の有効期限は、仮契約日から一ケ月となっておりますので、それまでに本契約をしてください。

一ケ月過ぎて本契約が結ばれない場合や、遅延の連絡等がない場合は、契約を破棄させていただく場合もございますので、ご理解の上ご了承ください。

【申込フォームについて】

「お名前」「メールアドレス」は、入力される方のお名前とメールアドレスを入力してください。

また「内容」は、備考欄としてお使いください。

(*)マークは必須項目となります。
お名前(*)
メールアドレス(*)
ご入居様(*)
ご入居様の生年月日(*)
ご入居様ご住所(*)
ご入居様電話番号
身元保証人(*)
身元保証人様ご住所(*)
身元保証人様電話(*)
介護度(*)
主な疾患
感染症(*)
主治医と診療状況(*)
内容(*)

身体状況に関して事前にお伝えしたいことがございましたら、「内容」欄にご記入ください。

(例)歩行状況、入浴、食事、食事内容、排泄、聴力、視力、意思の伝達、認知症、その他

※このお申し込みは、「仮」となりますので、本契約の際に詳細をお聞きします。


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有馬歯科医院
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仮入居申込フォーム

インフォメーション
夢花(ゆめはな) サービス付き高齢者向け住宅
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所在地
鹿児島県
鹿児島市川上町2721-146
電話番号
TEL:099-244-1100
FAX
FAX:099-244-1125
場所説明
花棚入口バス停下車
自社サイト
http://muraku.net
QR-code
夢花(ゆめはな) サービス付き高齢者向け住宅
http://www.muraku.net
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